Anmeldung zur telefonischen Beratung

1. Personenbezogene Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße

PLZ

Ort

Telefon/Mobil

E-Mail-Adresse

Wie und wann bist du am besten zu erreichen?

2. Gesundheitsbezogene Daten

Hinweis: Diese Angaben sind notwendig, um etwaige Ausschlusskriterien für die Telefonberatung zu überprüfen.

Körperliche & psychische Erkrankungen:

Medikamenteneinnahme:

Derzeit laufende Behandlungen/ Therapien:

Liegt bei dir derzeit eine Schwangerschaft vor? Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche bist du aktuell?

3. Situationsschilderung

Hinweis: Hier hast du die Möglichkeit, mir kurz dein Anliegen zu schildern.

Mein Anliegen:

4. AGBs

  Hiermit bestätige ich, die vorliegenden AGBs sowie die Preis-& Honorarliste gelesen und verstanden zu haben und stimme diesen ausdrücklich zu.

5. Widerrufsbelehrung

  Hiermit bestätige ich, die Widerrufsbelehrung gelesen und verstanden zu haben und stimme dieser ausdrücklich zu.

  Für eine Teilnahme vor Ablauf der Widerrufsfrist: Ich verlange ausdrücklich und stimme gleichzeitig zu, dass mit der in Auftrag gegebenen Dienstleistung vor Ablauf der Widerrufsfrist begonnen werden soll. Ich weiß, dass mein Widerrufsrecht bei vollständiger Erfüllung des Vertrages somit erlischt.

6. Hinweise zum Datenschutz

Den Schutz deiner personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten nehme ich sehr ernst. In der Datenschutzerklärung sowie in den Datenschutzhinweisen findest du konkrete Erläuterungen dazu.

  Ich habe die Datenschutzerklärung sowie die Datenschutzhinweise erhalten, gelesen und verstanden.

  Hiermit stimme ich der Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten zu. Du kannst diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an kontakt@kopf-bauch-wir.de widerrufen.